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에이스신경과는 환자의 건강을 최우선으로 생각합니다.
ACE NEUROLOGY CLINIC 공지사항
- 작성자 : 관리자
- 작성일 : 20-05-25 09:34
- 조회수 : 1,784
- 진료기록 열람 및 사본발급 동의서.hwp (13.5K) 50회 다운로드 | DATE : 2020-05-25 09:34:09
- 진료기록 열람 및 사본발급 위임장.hwp (11.5K) 34회 다운로드 | DATE : 2020-05-25 09:34:09
■ 환자의 동의를 받을 수 있는 경우
1. 환자본인 : 신분증(여권, 운전면허증, 주민등록증) 지참
2. 배우자 및 직계 가족
- 환자 신분증 사본
- 신청인 신분증
- 친족 관계임을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 주민등록등본 등)
- 환자가 자필 서명한 동의서
3. 환자가 지정하는 대리인 (형제, 자매, 자부, 사위, 보험회사 직원 등)
- 환자 신분증 사본
- 신청인 신분증
- 환자가 자필 서명한 동의서
- 환자가 자필 서명한 위임장
4. 환자가 14세 미만인 경우
- 신청인 신분증
- 환자의 부모(법정 대리인) 신분증 사본
- 친족 관계임을 확인할 수 있는 서류 (가족관계 증명서, 주민등록등본 등)
- 부모(법정 대리인)가 서명한 동의서
- 부모(법정 대리인)가 서명한 위임장
■ 환자의 동의가 불가능 한 경우 (직계가족만 신청 가능)
1. 구분 : 환자사망, 의식불명 또는 중증질환, 부상, 행방불명, 의사무능력자
2. 구비서류
- 신청인 신분증
- 친족 관계임을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 주민등록등본 등)
- 구분에 따른 해당 서류 준비
① 사망 사실을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등)
② 환자가 자필 서명할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
③ 행방불명사실을 확인할 수 있는 서류 (법원의 실종선고 결정문 사본 등)
④ 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
* 환자의 직계가족만 신청가능하며 형제, 자매, 보험회사 등은 수령 불가합니다.
■ 붙임: 동의서와 위임장 첨부파일 참조
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